Enxaqueca

As enxaquecas afetam até 17% das mulheres em idade fértil. Essas dores de cabeça geralmente são unilaterais e tendem a ter uma qualidade pulsátil ou latejante. As características que acompanham podem incluir náuseas, vômitos e sensibilidade à luz ou ao som. Estresse, clima, fome, períodos menstruais, distúrbios do sono, luz, pílulas anticoncepcionais e certos tipos de alimentos podem ser fatores contribuintes. Acredita-se que as enxaquecas tenham uma etiologia multifatorial, e apenas as enxaquecas hemiplégicas familiares têm uma base genética estabelecida. 1

Dores de enxaqueca são de dois tipos: com e sem aura. Uma aura, ou pródromo, é um sentimento subjetivo que precede a dor de cabeça. A aparência de uma aura pode oferecer até 20 minutos de aviso de que uma dor de cabeça está chegando. Exemplos de pródromos da enxaqueca incluem a percepção de luzes piscantes, linhas em ziguezague, escotoma, parestesia e dificuldades de linguagem. O mecanismo da enxaqueca pode ser explicado pela vasodilatação, que desempenha um papel importante na dor de cabeça intensa e latejante. 1

As enxaquecas tendem a melhorar durante a gravidez, especialmente durante o segundo e terceiro trimestres. Muitas mulheres que têm enxaqueca sem aura relatam melhora de 60-70% em termos de diminuição da intensidade e número de ataques, ou menor duração dos sintomas. O estado hiperestrogênico da gravidez e a maior tolerância à dor da gestação desempenham um papel importante nesse alívio sintomático. Os níveis de estrogênio são 30 a 40 vezes maiores durante a gravidez, o que influencia a função neurológica, facilitando os sistemas serotoninérgico e glutamatérgico. Os níveis de estrogênio e serotonina caem após o parto, enquanto o aumento da secreção da substância P nas terminações do nervo trigêmeo frequentemente leva à dilatação dolorosa dos vasos cranianos. 2, 3

Uma pequena porcentagem de mulheres que sofrem de enxaqueca com aura continua a ter sintomas durante o primeiro trimestre. A falta de melhora da enxaqueca durante o segundo e terceiro trimestres pode ser devido à hiperêmese prolongada, à hipertensão gestacional, ao aumento da ansiedade ou às ações dos medicamentos que podem estar tomando. Todos esses fatores podem anular os benefícios da gravidez na enxaqueca. 2, 3

Embora a gravidez possa ser uma espécie de período de carência para as mulheres com enxaqueca, as mulheres que não apresentam remissão dos sintomas ainda apresentam alguns riscos clínicos aumentados de pré-eclâmpsia e eventos tromboembólicos. Estudos recentes sugerem que a enxaqueca e a pré-eclâmpsia compartilham características semelhantes relacionadas a fatores de coagulação, função vascular, ativação plaquetária e coagulação. Enxaquecas que são obesas têm um risco 12 vezes maior de pré-eclâmpsia em comparação com não-obesos sem enxaqueca. Esses pacientes de alto risco devem ser acompanhados cuidadosamente por especialistas em dor de cabeça e obstetras. 2-5 Os dados disponíveis sugerem que deixar enxaquecas sem tratamento não tem efeito sobre os resultados da gravidez, como anomalias congênitas ou perda fetal. 2, 6

As mulheres que amamentam podem desfrutar de uma continuação do efeito protetor da gravidez até o retorno da menstruação. Os níveis de estrogênio são mais estáveis ​​em uma mulher amamentando e a ovulação geralmente não ocorre. As enxaquecas não parecem afetar a capacidade da mulher de lactar. 2, 3, 5, 6



Tratamento:

Para as mulheres grávidas e lactantes, os tratamentos não farmacológicos devem ser a primeira escolha. Essas técnicas geralmente são seguras e eficazes. Um "diário de dor de cabeça" pode ajudar a identificar fatores desencadeantes e atenuantes. Ao longo de um mês ou mais, essa informação pode orientar mudanças efetivas no estilo de vida. Comer refeições regulares, dormir bem, manter-se hidratado, parar de fumar, fazer exercícios e evitar fortes estressores pode reduzir o número de ataques durante a gravidez. As técnicas de biofeedback mostraram uma promessa na redução da frequência e gravidade da dor de cabeça, com benefícios que duram cerca de 1 ano após o parto. Relaxamento, massagem com gelo e acupuntura são mais eficazes que placebos farmacológicos orais. 1, 3, 5, 6A estimulação magnética transcraniana também mostrou alguma promessa para o tratamento de distúrbios de dor de cabeça e é muito segura. 7

Quando se trata de terapias medicamentosas, há algumas incógnitas em termos de quão seguros são esses compostos em mulheres grávidas ou amamentando. Ensaios controlados em seres humanos às vezes são publicados para drogas mais antigas, mas se não, alguns princípios gerais podem ajudar na avaliação ( Drogas na Gravidez , Drogas no Leite ). Provavelmente, é melhor adotar uma abordagem “de baixo para cima” para a terapia, começando com escolhas simples e usando remédios mais fortes somente quando elas falharem.

O acetaminofeno é a droga de escolha para o tratamento da enxaqueca durante a gravidez e a amamentação. Esta droga tem um excelente histórico de segurança nas mães e seus bebês. Não tome mais de 4 gramas por dia. AINEs (por exemplo, ibuprofeno, naproxeno) e aspirina são bastante seguros no primeiro e segundo trimestres, desde que sejam usados ​​com moderação. Eles provavelmente devem ser evitados no terceiro trimestre porque podem afetar o desenvolvimento renal, aumentar o sangramento durante o parto e contribuir para o fechamento prematuro do ducto arterioso. Discutimos os AINEs e o uso de aspirina em mulheres que amamentam em outros lugares.

A cafeína pode fazer uma grande diferença na eficácia dos tratamentos de enxaqueca. Geralmente é seguro usar em doses baixas. 3, 5, 6

Em termos de prescrição de medicamentos, os tratamentos de enxaqueca mais diretos disponíveis são os agonistas de receptores de serotonina, também conhecidos como classe “triptan”. O sumatriptano (Imitrex), em particular, tem um bom histórico de segurança entre mulheres grávidas e lactantes. Essa classe de drogas funciona constringindo os vasos sanguíneos, portanto há um pequeno mas significativo risco de problemas para um feto. Dados substanciais do registro de gravidez estabeleceram que o sumatriptano e o naratriptano não aumentam os riscos de defeitos congênitos ou aborto espontâneo. Alguns estudos pequenos descobriram um risco levemente maior de parto prematuro, problemas de parto e hemorragia pós-parto associados a essa droga. 8-10 Esses riscos devem ser devidamente considerados e cuidadosamente ponderados em relação ao benefício potencial do medicamento.

Quando o bebê nasce, os riscos diminuem substancialmente. Tanto o sumatriptano quanto o eletriptano entram no leite em pequenas quantidades, geralmente menos de 1% da dose da mãe, e são eliminados em poucas horas. Nenhum problema de curto prazo ou problemas de desenvolvimento de longo prazo foram documentados em lactentes expostos a esses medicamentos. 5, 6, 11 Os outros “triptanos” são provavelmente semelhantes, mas não foram estudados de maneira extensiva.

Ergotamina e drogas similares também são bastante eficazes no tratamento de enxaquecas. Infelizmente, eles representam um risco significativo para gestantes e mães que amamentam. Essas drogas são classificadas como categoria de gravidez X pelo FDA porque podem causar contrações hipertônicas e vasoconstrição placentária perigosa. Em mulheres que amamentam, elas podem causar uma queda acentuada no suprimento de leite. 3, 5 O uso desses medicamentos pode ser mais apropriado para mulheres que cuidam de crianças mais velhas, que não são tão dependentes do leite materno para nutrição, e mesmo assim, apenas em pequenas doses. 12, 13

Náuseas e vômitos são freqüentemente associados a enxaquecas e, lamentavelmente, também ao uso de agentes anti-enxaqueca. Se for grave, náuseas ou vômitos podem requerer tratamento além de terapia abortiva para uma enxaqueca em curso. Os pacientes podem encontrar alívio com segurança com o uso de antagonistas H1 (meclizina, difenidramina) ou ondansetron no caso de náuseas ou vômitos graves. 3, 6 O uso de derivados fenotiazínicos (como a prometazina ou a proclorperazina) durante a gravidez não parece aumentar o risco de anomalias congênitas, embora tenham sido associados à depressão do SNC. A prometazina pode aumentar o risco de apnéia e SMSL em neonatos de mães que amamentam e deve ser evitada no período pós-natal.

Profilaxia da enxaqueca pode ser considerado para a mãe grávida se ataques ocorrem, pelo menos, três a quatro vezes por semana, são graves o suficiente para que eles não respondem aos não - tratamento farmacológico , requerem o uso de medicamentos abortivos que podem resultar em desidratação e sofrimento fetal. 14 É importante notar que, embora existam riscos com todos os medicamentos usados ​​para o tratamento ou prevenção de enxaquecas, também existem riscos associados a enxaquecas não tratadas. Além das questões óbvias de diminuição da qualidade do autocuidado, do cuidado infantil e da vida em geral, as enxaquecas também estão associadas a um risco aumentado de acidente vascular cerebral isquêmico. 15 Ignorar os sintomas da enxaqueca pode levar a um atraso no reconhecimento de que os sintomas mudaram.

Além de técnicas de relaxamento e mudanças no estilo de vida, alguns medicamentos e vitaminas podem ajudar a reduzir a frequência de ataques em indivíduos suscetíveis. O óxido de magnésio e a alta dose de riboflavina (vitamina B2) têm evidências que apoiam seu uso como profilático para a enxaqueca, estão disponíveis sem receita médica e são seguros para uso durante a gravidez e a amamentação. 3, 11 Alguns medicamentos prescritos, como propranolol, verapamil, antidepressivos tricíclicos e ciproheptadina, são escolhas razoáveis ​​para o migrânea feminino, embora apresentem algum risco na gravidez e na amamentação. É provável que o benefício para um paciente gravemente afetado supere o risco, mas isso só pode ser determinado caso a caso. Medicamentos anti-convulsivos como valproato são frequentemente usados ​​para prevenir enxaquecas, mas podem causar problemas significativos com o desenvolvimento neural quando o bebê é exposto no útero ou via leite materno. Especificamente, o valproato pode aumentar o risco de defeitos da coluna vertebral, diminuição do crescimento fetal e atraso cognitivo significativo em crianças mais velhas. 16-19

Para ataques graves que não respondem a tratamentos padrão, a terapia de suporte com hidratação intravenosa e um antiemético é frequentemente necessária. 6 De acordo com um estudo, os bloqueios de nervos periféricos também podem ser eficazes em casos refratários e não apresentam efeitos adversos maternos ou fetais. 6 Adiconalmente, os esteroides podem ser úteis em casos intratáveis, sendo prednisona e metilprednisona os produtos preferidos, pois são facilmente metabolizados pela placenta com efeitos fetais mínimos. 11